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飛安新思維


每一項科技在發展的初始階段,由於一些基本問題尚未解決,如何讓系統發揮功能經常是首要的考量,至於調整系統來適應操作者的需求通常是比較次要的,因為人永遠是最有彈性的一部分。飛行也是如此,早期鮮少考慮飛行員的思想、行為等特色及對飛行的影響,大部分的事故,人為因素也是居於很小的一部分。而早期安全的定義是「免於傷害」,即使真實世界中,也並無絕對可以免於傷害的「安全」。早期只有在直接造成人員的傷害與死亡事故,才會引起安全的討論;漸漸地,隨著航空運輸量大增,航空事故日益頻繁,飛安開始成為頗受重視的一門系統科學。

時至今日,將飛航安全定義為:「各種技術與資源,經過整合,以求在運作飛航系統時免於事故的發生」,已為多數人所接受。 隨著航空科技的飛躍進展,航空事故的特性也慢慢改變,硬體愈來愈精良,相對反映出人為疏失愈形重要。波音公司幾年前曾對全球飛安事故作過一次廣泛且深入的調查與研究,其中的一些數據非常發人深省。波音公司對1982到1991的十年中,全球發生的287次商用噴射機事故中,具有充分記錄的232次加以分析,飛航組員(也就是俗稱的人為因素)占了飛機失事主要因素中很大的比率。若將所有的事故全部計入,飛航組員占了六成,如果只計算最後進場及著陸等最危險的階段所發生的事故,則飛航組員因素所占的比例立刻提高至八成,說明了人在慌亂之中更容易出錯。因此如何讓飛行員在緊要關頭做出正確的動作就成為維護飛安必須正視的重要課題。

波音公司的研究也充分說明事故的發生是由一連串的失誤環節串連而成,因此,失事的預防就在於辨認是哪些因素構成,並設法除去其中的環節。將事件發生的責任歸屬加以清楚的區分,並提出應採取的適當措施,以期能打斷失誤的串連,從而防止事故的發生,這也是波音公司飛安的基本理念──從預防的觀點切入飛安。 基於這樣的觀點,波音公司將失事預防措施分成飛航組員、航空公司、飛航管制、機場管理、氣象資訊、飛機設計、維修七大類,合計共三十七項。在所有232個飛安事故之中,有的事故只牽涉到一項措施,有些則牽涉到二十項,而平均是3.77項。在所有可以採取的預防措施項目之中,屬飛航組員的最多,共十五項,如「飛行員遵守程序」、「飛行技巧」等等,所占的比例也最高(第二高的是航空公司),意即飛行員在整個事故的防止上,所能做的改善最多也最大。在所有的事故之中有42%的事故都出現了「飛行員不遵守程序」這個因素,比例最高,有的甚至還出現不只一次。

在考慮地域因素之後,資料顯示出的意義更為重大:在美加地區有41%的事故出現「飛行員不遵守程序」的環節,歐洲地區43%,拉丁美洲地區48%,亞洲地區則高達52%,獨占鰲頭,遠高於其他環節,充分顯示了飛行員的表現有強烈的地域色彩,而且亞洲的飛行員不守規矩的傾向更為明顯。凡此數據皆說明了當「人」成為飛安問題的核心之後,影響一個人思想、行為的文化傳統與社會環境的重要性也就凸顯出來了。 從全球航空事故的資料來看,飛航組員實為飛航的安全核心,飛航組員是實際操作飛機的人,也是一連串失誤環節最後且最重要的一環,一旦飛機離開地面之後,只有飛航組員能決定事故的發生與否。一般而言,很多航空事故的調查都顯示出,在飛機起飛前,很多失誤已存在且發生了,如果飛行員資訊充足、判斷準確、動作及時,將可挽救大部分的空難事件。也就是說,飛航組員在大部分的飛航事故中均居於關鍵地位,因此,發展一套以飛航組員為核心的飛安思想是絕對有必要的。現階段我國民航的狀況是,飛機是外國人設計的,外國人製造的,操作程序是外國人定的,維修規範也是外國人寫的,航空相關法規是參考外國人的,甚至失事調查也要借助外國的專家,我國在全球整個民航體系中僅是扮演一個「使用者」的角色而已。而真正使用飛機的是我國的飛航組員,是受中華文化薰陶,是生活在台灣此時此刻政經社會大環境裡的人。

因此,以我國有限的人力物力,我們需要從自己定義「何謂飛航安全」開始,發展本土化的飛安思想,來指導我們如何有效地維持飛航的安全,而非一切抄自國外。對我們而言,飛航系統的安全應該僅是「飛航組員安全地操作飛機」而已!我們飛航安全的基本政策也應該是「在我們所有可運用的資源中,協助飛航組員安全地操作飛機」,並以此為出發點,去規範飛機的採購、維修、使用、管理、管制、航空公司的監督,以及飛航組員的訓練、給證、與體檢。



引用網址:http://thnf-web.vm.nthu.edu.tw/science/shows/flysecurity/index1.html

飛安新思維
職務類別:飛安人員   職稱:飛安人員   相關職缺:政府╱民意機關  飛安人員


每一項科技在發展的初始階段,由於一些基本問題尚未解決,如何讓系統發揮功能經常是首要的考量,至於調整系統來適應操作者的需求通常是比較次要的,因為人永遠是最有彈性的一部分。飛行也是如此,早期鮮少考慮飛行員的思想、行為等特色及對飛行的影響,大部分的事故,人為因素也是居於很小的一部分。而早期安全的定義是「免於傷害」,即使真實世界中,也並無絕對可以免於傷害的「安全」。早期只有在直接造成人員的傷害與死亡事故,才會引起安全的討論;漸漸地,隨著航空運輸量大增,航空事故日益頻繁,飛安開始成為頗受重視的一門系統科學。

時至今日,將飛航安全定義為:「各種技術與資源,經過整合,以求在運作飛航系統時免於事故的發生」,已為多數人所接受。 隨著航空科技的飛躍進展,航空事故的特性也慢慢改變,硬體愈來愈精良,相對反映出人為疏失愈形重要。波音公司幾年前曾對全球飛安事故作過一次廣泛且深入的調查與研究,其中的一些數據非常發人深省。波音公司對1982到1991的十年中,全球發生的287次商用噴射機事故中,具有充分記錄的232次加以分析,飛航組員(也就是俗稱的人為因素)占了飛機失事主要因素中很大的比率。若將所有的事故全部計入,飛航組員占了六成,如果只計算最後進場及著陸等最危險的階段所發生的事故,則飛航組員因素所占的比例立刻提高至八成,說明了人在慌亂之中更容易出錯。因此如何讓飛行員在緊要關頭做出正確的動作就成為維護飛安必須正視的重要課題。

波音公司的研究也充分說明事故的發生是由一連串的失誤環節串連而成,因此,失事的預防就在於辨認是哪些因素構成,並設法除去其中的環節。將事件發生的責任歸屬加以清楚的區分,並提出應採取的適當措施,以期能打斷失誤的串連,從而防止事故的發生,這也是波音公司飛安的基本理念──從預防的觀點切入飛安。 基於這樣的觀點,波音公司將失事預防措施分成飛航組員、航空公司、飛航管制、機場管理、氣象資訊、飛機設計、維修七大類,合計共三十七項。在所有232個飛安事故之中,有的事故只牽涉到一項措施,有些則牽涉到二十項,而平均是3.77項。在所有可以採取的預防措施項目之中,屬飛航組員的最多,共十五項,如「飛行員遵守程序」、「飛行技巧」等等,所占的比例也最高(第二高的是航空公司),意即飛行員在整個事故的防止上,所能做的改善最多也最大。在所有的事故之中有42%的事故都出現了「飛行員不遵守程序」這個因素,比例最高,有的甚至還出現不只一次。

在考慮地域因素之後,資料顯示出的意義更為重大:在美加地區有41%的事故出現「飛行員不遵守程序」的環節,歐洲地區43%,拉丁美洲地區48%,亞洲地區則高達52%,獨占鰲頭,遠高於其他環節,充分顯示了飛行員的表現有強烈的地域色彩,而且亞洲的飛行員不守規矩的傾向更為明顯。凡此數據皆說明了當「人」成為飛安問題的核心之後,影響一個人思想、行為的文化傳統與社會環境的重要性也就凸顯出來了。 從全球航空事故的資料來看,飛航組員實為飛航的安全核心,飛航組員是實際操作飛機的人,也是一連串失誤環節最後且最重要的一環,一旦飛機離開地面之後,只有飛航組員能決定事故的發生與否。一般而言,很多航空事故的調查都顯示出,在飛機起飛前,很多失誤已存在且發生了,如果飛行員資訊充足、判斷準確、動作及時,將可挽救大部分的空難事件。也就是說,飛航組員在大部分的飛航事故中均居於關鍵地位,因此,發展一套以飛航組員為核心的飛安思想是絕對有必要的。現階段我國民航的狀況是,飛機是外國人設計的,外國人製造的,操作程序是外國人定的,維修規範也是外國人寫的,航空相關法規是參考外國人的,甚至失事調查也要借助外國的專家,我國在全球整個民航體系中僅是扮演一個「使用者」的角色而已。而真正使用飛機的是我國的飛航組員,是受中華文化薰陶,是生活在台灣此時此刻政經社會大環境裡的人。

因此,以我國有限的人力物力,我們需要從自己定義「何謂飛航安全」開始,發展本土化的飛安思想,來指導我們如何有效地維持飛航的安全,而非一切抄自國外。對我們而言,飛航系統的安全應該僅是「飛航組員安全地操作飛機」而已!我們飛航安全的基本政策也應該是「在我們所有可運用的資源中,協助飛航組員安全地操作飛機」,並以此為出發點,去規範飛機的採購、維修、使用、管理、管制、航空公司的監督,以及飛航組員的訓練、給證、與體檢。



引用網址:http://thnf-web.vm.nthu.edu.tw/science/shows/flysecurity/index1.html

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